近年来，脊麻硬膜外联合麻醉(csea)已在许多国家中普及。操作方法虽有多种，但硬膜外针(en)和腰穿针(sn)配套使用形成的联合穿刺针(csen)行针内针穿刺法在临床上最为常用。尽管其设计日益成熟，但仍有一些技术上的缺陷。因此，合理的csen的设计以降低麻醉并发症仍然是csea的研究重点之一。本文结合文献报道和作者近几年来在csen设计方面所做的研究讨论如下：
1两种不同的针内针技术
自1984年carrie等将双针单间隙穿刺的csea用于产科麻醉以来，针内针技术一直受到临床的重视。目前，临床上使用比较普遍的穿刺针有2种，一是美国bd公司的产品，其主要组成是25-26g笔尖式sn和17-18gne。另一种是德国braun公司的espocanset,主要部件是0.46mm×117mm的26gsn和1.3mm×88mm的18gen。二者的主要区别是后者在en的针尖弯曲面上有一背孔。背孔的主要用途是使sn径直从en穿出刺破硬脊膜达蛛网膜下腔，以减少硬膜外导管(ec)误入蛛网膜下腔的机会，还可提高腰穿的成功率。但有人通过体外试验观察到，即使使用带背孔的en，sn也可以从en的斜口穿出。也有人认为与不带背孔的en相比并无任何优点。目前，尚无足够的资料从多方面证明何者设计更为合理。我们通过对bd产en和几种国产en的分析，发现不同厂家生产的en前端形态差别较大，表现在en尖锐程度不一，针尖顶点偏离en中轴线的程度不同。体外试验表现为用25gsn从en穿出的难易不同，穿出en的sn与en之间偏斜的角度也不同。我们认为要充分认识到带有和不带有背孔的en的优缺点，尤其是注意各自的优点同时带来的不利影响。足够大样本的临床资料来比较这两类csen的优缺点是非常必要的。
2sn与en的相对长度
用针内针技术行csea时，sn穿出en后要经过一段距离才能穿透硬脊膜达蛛网膜下腔。此距离受多种因素的影响，如硬膜外后间隙的宽度，en在硬膜外腔的位置，硬脊膜的弹性和厚度、sn针尖的锐度等。因此，sn穿出en后需穿透硬脊膜的长度与解剖上硬膜外后间隙的宽度并非完全相符。因此，sn超出en多长最合适，也是csen设计的一个重要内容。sn过长不但没有必要，而且操作时不易固定，有时可能会折断。但过短有时又可致腰穿失败。在以往资料中，此长度为7.5mm～15mm。上文中提到的bd产品是12mm，braun产品为10mm。我们用带背孔的en与sn配套使用测得sn刚刚穿透硬脊膜时其针尖离en尖端的距离为3～13mm，其中13/104例超过10mm。hoffmann等用bd产品用类似的方法发现有13.5%的病人此距离≥10mm，有1.8%≥13mm。这与我们的结果相似。因此，我们认为sn超过en的长度最好达15mm，以满足特殊病例的需要。
3sn的固定
当sn穿出en刺破硬脊膜后，sn仅靠薄薄的硬脊膜固定。在衔接注射器注药或回抽csf过程中，可意外推入太深或拔出蛛网膜下腔导致麻醉失败。当sn露在en之外较短时，尚可靠一定手法加以固定。但当sn较长时，单靠操作技巧很难固定。故需要从csen的设计方面着手。nickalls等的办法是用一小动脉夹夹在sn上，但此法并不可靠。我们于1995年设计了一种带有固定装置的csen，经临床使用效果较好。目前bd公司也设计了一种类似的产品durasafetmcsesystem，但国内尚未上市。
4ec、en及其背孔和sn的关系
对带有背孔的en来说，背孔要尽可能小，但又能顺利通过sn。sn以26g为好。过细不易回抽csf，难确定是否达蛛网膜下腔，且易被血液堵塞致sa失败。过粗增加术后头痛发生率，增加局麻药从硬膜外漏至蛛网膜下腔的机会。另外，在ec和en一定的条件下，sn粗必然背孔要大，ec可能会因背孔的卡压而置入困难。预防的办法是用尽可能粗的ec和en(如国产18gen)和(或)尽可能细的sn(同时背孔也相应地减小)。另一种可行的方法是在置管前先在en内置入一种“内导引套管”。我们经体外试验和临床观察证明“内导引套管”可挡住en上的背孔，从而有效地克服因背卡压而导致的置管困难［17］。此法的缺点是ec的外径要相应减小约0.2-0.3mm，国内有些麻醉医师可能不太习惯。
5csen的设计
考虑到上述几个问题，我们设计了一套csen，其要点为：①用外径18mm的国产18gen。②用26gsn。sn与en上的背孔要匹配。sn能超出en的最大长度为15mm。③ec的外径为0.7～0．8mm。④“内导引套管”粗细要合理，要与en和ec配套。套管前端斜面与en相吻合，后座有明显标志指示其斜面方向。⑤sn上有固定装置，既能相对固定sn，又不影响sn的穿刺。
总之，从理论上和临床实践上来说，设计完美的csen尚不存在。csea并非是单纯sa和ea的简单组合，同样，csen也不能仅仅是sn加sn。由于csea时许多问题的主要根源来自csea的穿刺技术和csen的设计，因此，设计合理、使用方便的csen套件是临床医师的迫切需要。