2008年将是新医疗体制改革破题之年，其主旨为“要坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务”。 按照建设社会主义和谐社会的要求，政府“要建立国家基本药物制度，加强医药服务监管，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。建立国家基本药物制度。由国家确定基本药物目录，实行定点生产、统一价格、集中采购、统一配送，农村、社区卫生机构应全部使用基本药物，医院也必须明确使用国家基本药物的比重，保证群众基本用药；规范生产流通秩序；加强药品和药品生产、经营企业的准入；改革药品价格管理，提高药品价格的科学性、合理性，严禁虚高定价。” 新医改或使终端变局 医疗体制改革向“广覆盖、低水平”发展趋势已经明确，为了达到这个目标，就要对整个医疗体制的覆盖层次做调整。我国现有医疗保障制度是针对城镇职工的基本医疗保险，而占人口绝大多数的农村地区，缺乏必需的医疗保障，而药品消费也集中在县级以上的大中型医院。 如此比例的终端市场分额，显然与医疗体制改革向“广覆盖、低水平”的目标相背离，医改的方向就是要把占据过大市场分额的城市医院药品市场压缩，大力发展社区医院，促使药品消费向药店、社区医院分流。对于农村市场，要通过新型农村合作医疗制度，扶持农村卫生院的发展。 改革机会：开拓第三终端扩大市场 医改对第三终端的扶持，会给商业企业发展带来新的机会，这种机会主要表现在药品需求绝对量的增加。据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上是自费看病。 为解决农村居民的看病问题，国家开始推行新农村合作医疗，采取国家补贴和个人出资结合的方式解决农村居民的基本医疗保障。按计划，新型农村合作医疗2008年在全国基本推行； 2010年实现新农合基本覆盖农村居民的目标。因此未来的5-10年，新农村合作医疗会给医药商业带来新增的市场空间，特别是龙头企业可以通过为此提供配送服务获得网络增值。 新医改或使医药分家 过去，国家财政对医院的投入不足，允许医院在药品零售价基础上加价15%，用来补贴医院收入，造成医院收入的50%以上来自药品销售，形成“以药养医”的局面。 由于药品所具备的特殊性，患者在大多数情况下自己无法选择购买何种药品，只能够在医生的指导下做出购买药品的决定。这种信息不对称导致医生对患者用药的垄断优势。这种优势使得医院在药品流通链条中占据了特殊地位，一方面处在买方市场中的医院具备了与药品提供商讨价还价的巨大能力，另一方面处在卖方市场中的医院对于患者的药品消费选择具有强大的诱导能力。 这种双重垄断的局面，一方面，使得市场形成价格的机制在这一领域受到扭曲，突出表现为药价的虚高；另一方面，由于医药流通企业得看医院脸色行事，由此也带来商业贿赂滋生，及药品流通行业秩序混乱的后果。 医药行业“十一五”规划中，已明确提出五年之内取消“以药养医”制度。近几年，不断有医院和医药公司开展“医药分家”尝试，其中包括九州通托管武汉艾格眼科医院药房，青海保康医药托管青海红十会医院药房等10多个案例，其中动作最大的是南京市对全市近200家二级以下医院推行医药分家。 改革机会：医药分离可给医药流通行业带来新的利润增长点 如果医药分离，原来被医院获得的药品销售利益将获得重新分配，而从中最有可能获得好处的就是医药商业企业。从当前的试点来看，各单位的门诊处方值均有较大幅度下降，门诊量却出现不同程度上升，这也意味着用药量的增加。在中国药品销售渠道中，医院渠道约占据80%的销售总额，随着医药分家的逐步推进，医药流通企业将分享这一巨大蛋糕。 改革机会：医药分离可以改善医药商业企业与上下游的关系 目前医药制造商、商业企业、销售终端(医院为主)三者的关系并没有处在一个良性状态，而是根据三者议价能力的高低相互挤压。如此的结果就是导致目前议价能力最弱的一方——商业企业处在一个尴尬的境地，产生了商业企业“药款代付”的问题。一方面销售终端医院由于各种原因拖付商业企业的药品销售款，另一方面医药制造商又向商业企业催收药款，而商业企业为了获得稳定的货源和经销渠道，就不得不充当了三者之间的“垫款者”角色。 但是，国外药品批发业发展的过程表明，药品流通渠道的两端(生产商和零售商)对医药批发商的依赖会越来越明显。一是生产商对批发商的依存度越来越高，生产商愿意借助批发商广泛而专业的分销网络帮助其提升产品的销量；二是零售商越来越乐意更方便更快捷地从批发商那里购进品种齐全、低价、优质的药品。 药店：本身不具备与工厂直接联系的条件：一是一次性进货品种少，需与多个厂家发生联系，增加工作量；二是医院、药店经营品种多；三是没有检测手段。最佳进货渠道只能是具有配送能力的批发商。 生产企业：流通决定生产，订单就是衣食父母，渠道、网络、信息决定着企业的生存和发展。作为生产某一类商品或几个品种的生产企业将愿意利用商业批发企业强大的销售网络和物流配送能力，把商品交给批发商进行销售代理或物流代理。因厂家建销售网络得不偿失，工厂建办事处有时会劳民伤财，人员过多，应收货款居高不下。而再建一个销售公司实际上还是批发企业，所以生产企业更愿意与大批发商结成合作同盟。 对于我国医药商业企业而言，与上下游的关系正在向这个方向发展。以南京改革方案为例，如果改革成功，医药商业不再需要看医院的脸色，而是亲自控制了最大的药品销售终端——医院药房。凭此条件，大的商业企业还可以在跟制造商的谈判中提高话语权，借此彻底改变医药商业企业在医药流通过程中受挤压的局面。 新医改或使渠道扁平化 我国的医药流通企业有上万家，这就使得药品在由生产商进入消费者手中，在流通环节内部就要进行数次交易。无形中就增加了药品流通费用，反映到终端就是药价过高。深化医药流通体制改革，就是把两头小、中间大的“腰鼓”变成“哑铃”，通过市场自由竞争及行政手段，完成药品流通体系的“瘦身”。医改提速必将加快医药流通秩序规范的步伐，迫使绝大多数中小批发企业退出，将业务让予充当主渠道的大型流通企业。 可能的改革包括以下几个措施：第一，提升医药流通业的进入门坎。监管部门正加强对GSP执行的检查，未来可能通过严格标准来提高进入壁垒。第二，政府在改革过程中会扶持大的医药商业企业。例如南京和北京东城区的医改方案中，都是由政府选择几个商业公司，作为医院药房药品的分销商。这种措施在赋予大企业权力的同时，也使得小企业的生存更加恶劣，加速了行业的瘦身。 改革机会：通过渠道压缩，可以加速市场整合，促进医药商业中的航母级企业渠道压缩，将打通商业企业和最终消费者之间的通道。渠道压缩的最终结果就是促进了医药商业航母的诞生。而这也符合国家十一五规划提出的，组建大型企业集团的目标。 渠道压缩的结果已经逐渐显现，最直接的表现就是商业企业调拨业务逐渐减少，而纯销业务所占比例逐渐增加。2006年前三季度，药品销售同比增长率为7.34%，而其中纯销药品的增长率达到了9.75%，大于总的增长率，这说明全国药品销售中纯销业务比例逐步扩大。 新医改或使渠道阳光化 阳光化改革一：反商业贿赂 商业贿赂问题是导致药价虚高的重要原因。商业贿赂存在多个方面，卫生部副部长高强历数了医药购销领域商业贿赂的三大危害，包括：第一，生产、经营企业和个人以回扣等商业贿赂为手段，向医疗机构推销质次价高甚至假冒伪劣的药品和医疗器械，导致医药服务价格不断攀升。第二，一些医务人员为获得回扣、提成，滥用某些药品和高值耗材，既损害患者健康，又加重患者经济负担。第三，一些医务人员成为不法企业的代言人，滋生了腐败和经济犯罪。其中，第一第二两种是涉及医药流通领域的商业贿赂。据统计，在药品收入利润分配过程中，医生的灰色收入大约占15%。 为此，2006年3月28日，卫生部召开了全国卫生系统治理医药购销领域商业贿赂专项工作会议，并于4月26日下发了《开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作实施意见》。这个实施意见针对行贿和受贿的双方采取了综合措施。该意见对行贿方规定实行“黑名单”制度，“凡列入‘黑名单’的企业，两年内取消其参加药品、医用设备、医用耗材招标投标的资格，医疗机构不得采购其产品。”对受贿方分为四类分别采取措施，即医疗机构、医疗机构的领导及有关工作人员、医务人员以及卫生、中医药行政机关工作人员。 阳光化改革二：药品招标采购制度改革 以往在药品集中招标采购过程中，医药制造商、商业企业、医院各个主体参与其中，导致整个招标过程混乱，各方利益相互勾结，产生腐败现象。新的改革措施，将会强化政府的主导作用，明确商业企业作为专业配送商的角色，杜绝各种腐败问题的发生。从广东和宁夏两地的改革可以看出这一点。 改革机会：渠道的阳光化，能够降低医药商业企业的成本 打击商业贿赂，整治医药购销领域秩序，将改变药品利润分配的价值链，我们认为医生的灰色收入将通过政府补贴、提高诊疗费等方式，实现阳光化；而药品经营环节中的非法收益受到打击，让利与患者。同时由于减少了不必要的灰色支出，医药商业企业的成本必然降低。 （2008-03-06）
