医改领域里的怪事真多！日前拙文分析了十大不可思议的分不清，意犹未尽，仔细想想，还有十大分不清未能涉及，于此补上。
一是分不清医保支付价与招投标中标价
招投标中标价是依法招投标之后形成的中标价格，其性质是销售价。而医保支付价是医保资金根据相关规定为某种药品的消费所支付的费用（其实不是价，暂代用）。理论上，销售价=医保支付价+病人自付价。特殊情况下，病人自付部分为零，销售价就是医保支付价。
可见，医保支付价是在默认销售价的前提下，通过政策调整病人自付和医保支付的比例，体现了医保作为社会保障一部分的性质属性。
但是，现在的药品招投标嫌自己的压价作用还不够强烈，采用的新方法是让医保放弃自己调整医保和病人支付关系的本性，和中标价、二次议价结合起来，成为压价的又一新的有力武器。办法是：
中标价 医保确认如实支付 医院二次议价压低中标价格，降价部分归己（或归财政再返还医院，无本质差别） 半年或一年后医保调整支付价和医院二次议价同价，使得医院归已部分成零 推动医院再次二次议价再次压低价格，仍然降价归己 半年或一年后再次调整医保支付价……
子子孙孙无穷尽也！
这样，医保支付和二次议价联手成了招投标周期中的又一压价杀手！并且不象招投标毕竟还有《招标投标法》的规范，虽然有人规避，但至少没人敢公然声称不守法。而医保支付价是行政行为、二次议价是市场行为，则可以无所忌惮！
医保资金的真正作用应该是作为药品支付方会同医疗机构，直接和药品企业带量谈价，直接签订合同，直接向药品企业支付费用。现在忽略了它的本质职能，完全改变了其正常作用。
能够把医保部门裹挟到强大的药品招投标降价机制中来，看来政府部门之间的权大权小还真是不一样。
二是分不清以药养医与医药不分
以药养医和医药不分都是中央明确反对的。但它们之间有极大的不同，不仅不是同一回事，而且相互之间没有必然联系。
以药养医是指医院从药品的生产、流通、销售活动中得到资金，以养（或补）医院经费的不足。从本质上讲，这是一种体制。
医药不分是以药养医的实现形式，指医院拥有采购、处方、出售药品的权力，并可以将其转化为合法的或不合法的收入。从本质上讲，这是一种机制。
它们的不同之处在于：
以药养医是政府的宏观行为，医药不分是医院医生的微观行为；
以药养医是一种资金配置行为，医药不分是一种权力授予行为；
以药养医是一种公开的行为，医药不分是一种暗箱的行为；
以药养医是一种有限补偿，医药不分是一种无限补偿。
所以，公开的政府规定的以药养医很容易被取消，比如现在一些地方实施的零差率、取消药品加成，就是完全取消了公开的以药养医，以致医院药房从医院的利润中心一下子变成只有费用开支的成本中心。但是，这并不是医药分开。
由于只取消以药养医，没取消医药不分，所以，大概念的“医”方仍然拥有采购、处方、出售药品的权力，仍然逼得医药企业给自己公开的降价、半公开半私下的赞助，私下的回扣贿赂！
如果说，医改之前是既不反以药养医，也不反医药不分，那么，现在就是只反以药养医、不反医药不分。反以药养医的后果好像除了取消15%的药品加成之外，没什么变化，医药不分的机制仍在起作用。
其实，真正起坏作用的并不是以药养医，而是医药不分！如果医药分开医院不再卖药，药品销售走市场化的道路，即使从药品企业征收15%的养医费（就象从汽车企业和车主这里通过以前的直接征收和现在的油价附加征收养路费一样），也不是什么坏事。
不能让破除以药养医作为保留医药不分的遮眼布！
三是分不清医药分开的真与假
党中央正式提出要医药分开的十年来，前五年是医药不分开阶段，后五年是医药假分开阶段。
医药不分开阶段，主要是从理论和实践上反复论证医药没必要分开、医药没办法分开、医药不可能分开。甚至偷换概念，把医药在治病上的合作和经营上的利用混淆起来，把药品的治疗机制和逐利机制混淆起来。
医药假分开阶段，就是否定医药不分的坏机制作用、否定医药分开主要是机制分开，把医药分开当作是人员分开、机构分开、设施分开、资金分开、财务分开，力图保留医药不分的机制。于是，零差率、取消药品加成、药房托管、收支两条线等等都被当作了医药分开。这与全世界都在做的医药分开完全是两码事。
而现在真正的医药分开的措施，即社区卫生服务中心不设药房和放开医院处方外配，却始终得不到有力推开和全面施行。
四是分不清医药学术代表和医药媚术（推销）代表
医药代表的存在，既是医和药之间进行信息交流沟通的需要，也是全世界的普遍现象。医药代表的主要作用是向医生交代药品的治病原理、使用禁忌和限制，预先提出可能的不良反应和防范建议，并听取医生的使用意见、病人用后实际的不良反应和改进建议，进行医和药之间的对话。从这些作用看，医药代表的实质应当是医药学术代表。
但是，由于医药不分的机制，使得医药代表的功能异化成了推销药品、统计处方、支付各种形式的回扣贿赂，医药学术代表也就异化成了讨好医生的医药媚术代表，可称之为经营代表、回扣代表、贿赂代表。医药代表不务正业、拉人下水，推动违法违纪甚至犯罪，不仅在社会上千夫所指，在医院也成了过街老鼠，不少医院贴出了“谢绝医药代表入内”的告示。
客观地说，医药代表也是受害者，他们的罪孽是机制造成的。不去改变机制，把医药代表当成替罪羊抛开，请问：谁来做医和药之间的信息沟通和学术交流工作？谁来通过医生听取病人对药品使用结果的反映？所以，在否定医药代表“媚术”功能的同时，一定要保留甚至增强医药代表的“学术”功能，让其回到正常轨道上来。
五是分不清药品的买得到和买得便宜
现在医改的主要领域变成了药改，药改的主要工作变成了降药价；解决看病贵漠视了过度检查、过度用药、过度治疗等过度医疗，只认定药价贵一条；反对药价贵漠视了药品价格的不同情况，盲目地认定所有药价都贵，所以采取了很多不分青红皂白的一律全面降价的强制措施。许多地方政府也沾沾自喜地把药价下降多少个百分点作为自己的政绩，全然不顾其恶劣后果。
价格的高低对买方来说，自然是经济负担的重轻，而对卖方来说，却是维持再生产能力的强弱。所以，市场的普遍现象是：价格高了，无人买；价格低了，无人卖。价格在市场价值规律和供求关系的作用下自然形成，并会随着成本和供需量的变化而变化。
现在有的政府部门简单地“为病人着想”，只想药价便宜，不惜动用行政强制。从表面看，药价确实下来了，但从实际看，一段时间后，过度便宜的药便从市场上消失。据一些报纸披露，廉价有效药断供乃至消失的有鱼精蛋白，注射用促皮质素（ACTH），心脏手术用的罂粟碱，还有8毛钱的青霉素，5毛钱的三黄片，3毛钱的牛黄解毒丸、3毛钱的诺氟沙星胶囊、3毛钱的红霉素软膏、2块钱的干酵母片，以及非那根、西地兰、回赤灵、银翘冲、维脑路通、七珍丹……取而代之的是另外的同效但高价的药。强制降价强烈促进了了涨价！
为病人着想自然是为民，但药品企业就不是民了吗？药价压到了成本，我供不起我还停得起！最终结果是：医生无药可用了，病人看病更贵了，生产廉价好药的企业也死了。得利的是谁呢？
买好的药也罢，买便宜的药也罢，首先是买得到药。买不到药，一切皆成空话！
六是分不清药品的价格与质量
价格是价值的外在表现，而质量是价值的内在体现。它们之间有不可分割的关系。当然价格除遵循价值规律外，还受供求关系的调整。按经济学的一般规律，价格总是围绕价值上下波动的。
可是在政府主持的药品招投标中，却有政府的领导明言：招投标不管药品质量只管降价，质量是另外政府部门管的事，质量不是招出来的。那么，质量是管出来的吗？早有定论，质量是生产出来的，这是根本。其他和质量有关吗？当然有关。比如，流通是保持质量的不变；监管是对质量的监督；招标则是对质量的选择。如果招投标只选价格不选质量，岂不是鼓励企业只顾价格不顾质量？市场上岂不将充斥低价的“合格品”？于是，有明白的政府的领导明言：低价格是出不了好质量的。但是，为什么有那么糊涂的政府领导呢？不可思议。
七是分不清直接支付的简便高效与间接支付的浪费
医院拖欠医药企业的药品款是历时多年的一件怪事。政府部门高声喊打、三令五申，拖欠却越来越多越来越长。现在国家又出了欠款最多不超过30天的最新禁令，会有效吗？几乎可以肯定是无效的。于是，一些地方政府部门开始预留后路：逐步减少拖欠到2016年（？）2017年（？）达标。到那时，再说！说不定我调走了。
医院拖欠药款，可以吃利息，可以投资理财，可以以此要挟企业降价或回扣。利之所在，为什么要按时支付？这就是拖欠药款的机制！政府的几令几申，能奈何之吗？
本协会早就提出虚结算实支付的办法。就是医药企业只和医院作交接结算，另和医保资金作支付结算。医院只在收到药品后签字画押确认，医保就直接将费用支付给企业。直接支付，手续简便，环节减少，何乐而不为？医院本就零差率了，只管物不管钱了，只要确认药品已经收到，为什么一定要把资金介入其中？有关部门难道不知道直接支付不但方便、简单、效率高，而且可以提高资金的利用效率，减少有权部门有权机构借机寻租的腐败可能吗？不可思议。
八是分不清价格形成机制和价格实施机制
现在国家发改委已经发文明确了新的药品价格形成机制，共有五种。但国家医改办又允许我国30个省100个试点城市进行二次议价。从逻辑上讲，只要有二次议价，任何第一次的价格形成机制都是装模作样的多此一举，劳民伤财也劳政伤财。如果新的价格形成机制合理有效，为什么还要二次议价呢？如果议价合理有效，为什么不否定“二次”直接进行议价使之成为合法合理的一次议价呢？任何机制形成的价格，如果得不到实施，要它何用呢？不可思议。
九是分不清政府部门集中采购和医院（医联体）集中采购
集中采购据说是世界惯例，其优势就是集少成多，形成量的优势以降低生产成本、降低采购价格，这自然没错。但为什么一定政府来实施呢？政府真的没事干了，非要来做这一件吃力不讨好的事吗？
让多家医院联合来招标，来谈判，来集中采购，不是同样可以形成规模优势形成降价压力吗？政府部门责任心强，有行政权力，公正公平，完全可以制定游戏规则，监督各市场主体遵照执行，做具权威性的裁判员。买卖双方若有不服，可以找裁判员申诉，请求裁定。现在政府部门自建机构，自行操作，让谁来履行监督监察责任呢？说是不服可以提起行政复议、行政诉讼，受了委屈的企业敢提吗？提了有胜诉可能吗？现在的药品企业根本就没有一家敢跟政府部门打官司。
为什么不分清政府和医院职责，让医院（医联体）和企业双方严格依照《招标投标法》实现招投标完成集中采购？不可思议。
十是分不清缓解看病贵与降低药占比
看病贵是一个综合概念，现在主要体现在过度检查、过度用药、过度治疗方面。其中过度用药又表现为用药品种过多和数量过多，还有药价过高。而药占比是药费在看病总费用中所占的比重。单纯从数学上看，降低药占比与缓解看病贵无关：即使用药的量与价不变，只要增加检查费用、治疗费用，药占比同样下降，而看病更贵了。
提出降低药占比思路的人，目的在于：压缩药品费用，转为医院收入。已经有人公开承认了这一点。所以，降低药占比与其说是缓解看病贵，不如说是缓解社会呼吁增加财政对医疗卫生投入的压力。这是把政府的责任转到了药品企业的头上。
压缩药品费用，一个办法是减少、调整用药品种或减少用药量，但这是治病所需，是医生的知识技能所决定的自然垄断，政府能插手吗？另一个办法就是压低药价。但压低药价的办法措施已经数不胜数，只是失败在了行政压价，虚高的下不来，虚低的退出市场反而推动药价暗涨，并无效果。现在又用降低药占比这个新式武器，能有效吗？不可思议。
这些分不清，其实很分得清。为什么分不清？是因为浑水可以摸鱼，不分清可以得利。所以，从社会看这些分不清、以中央的要求看这些分不清，才会觉得不可思议。（来源：浙江省医药行业协会会长郭泰鸿）