在医改进入攻坚克难阶段，在国家医保局成立之际，面对医改世界性难题，医保到底对医改能起到什么作用值得探讨？
1、传统医保起到的是“基础作用”

传统的医保管理制度，医保基本用药目录可以定，但对药品价格管不住，医疗服务价格没权定，这都是发改委部门的事情；药品招标不好参与，是卫生计生部门的事情；主要负责的是医保资金的征收、医保费用的支付和监管，职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗归属不同部门管控，起到的是“基础作用”，无法引领医改。

国发〔2016〕3号《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确提出，整合建立城乡居民医保制度，实行“六统一管理”，提高了新时代医保的宏观调控。

国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确提出：充分发挥医保在医改中的基础性作用，

2、新时代医保对医改起到“决定作用”

为何说组建国家医疗保障局是重大举措，无论从国家医保局作为国务院直属局的规格升级，还是赋予新的“四权归一”职能也是前所未有，必然引领我国医改，对医改起到的是决定性作用。

（1）医保经费筹集方式变化--“强制性”提升

随着《基本医疗卫生与健康促进法》即将出台，特别是2016年全国卫生与健康大会后，国务院随后颁布《“健康中国2030”规划纲要》，十九大把“健康中国”上升为国家战略。原来的基本医疗保险费、生育保险费，是由人社和卫计委部门分别征收，现在改为税务部门统一征收，征收方式的重大变化可以预测出两层涵义，第一是为国家医疗保障局腾出更多的时间可以更加聚焦政策制定和监管，第二是由税务部门征收，不仅仅提高了征管效率，而且有可能会上升到个人健康保险税的法律层面，提高征管的权威。

（2）药品、医疗服务价格和收费标准定价权—引领医改

目前的药品管理体制是，药品管理局负责药品的审批，发改委负责药价的管理，卫计委负责药品的采购，历史上的几十次药品降价，多管齐下，并没有有效控制药价的虚高。主要症结是负责支付药品费用的医保部门没有权利参与。这次最大买主“国家医疗保障局”具有药品定价权，国家医疗保障局替老百姓管钱，要“确保医保资金合理使用、安全可控”，只有花自己的钱才会心痛，才会有动力主动控制药价，可以预测药品高定价的时代必将会终结。

国家医疗保障局对医疗服务价格和收费价格具有定价权，因为在医保基金总量一定的情况下，替老百姓购买医疗服务，就需要有议价和定价的权利，所以可以预测医疗服务价格不会大幅提高，但会随着药价降下去“腾笼”，医疗服务价格才会适度调整实现“换鸟”。

（3）药品和医用耗材招标采购权—倒逼药品流通体制改革

国家医疗保障局不但对药品具有一定的定价权，同时具有药品和医用耗材招标采购权，药品的定价属于事前管理，招标是事中管理，通过集中采购招标，作为最大的买主具有一定的议价能力，并且具有主动把药品价格采购价格下去的积极性，才能为医保支付节约资金，提高医保资金的利用效率。可以预测的是，无论是“两票制”还是“一票制”，或者各种方法措施，药品回扣灰色利益链条会逐步被清理。

（4）医疗服务行为监控权—倒逼公立医院管理变革

国家医疗保障局还具有对医疗服务行为的监控权，随着医疗大数据的推进，通过信息化手段，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，将考核结果与医保基金支付挂钩。对医生医疗服务行为的日常监控，可以预测的是，国家医保医师制度会推出，违规扣分吊销医保医师资格，在全民医保的情况下，对医生无疑是重大的约束。

（5）医疗费用支付及监督权—话语权大增

国家医疗保障局对医疗费用支付及监督权，通过制定医疗支付结算政策，按病种付费、DRG相关疾病组付费、点数法与预算总额管理相结合，多元复合式医保支付方式将快速形成。可以预见的是，从目前的按照医疗项目“后付费”为主的支付模式，必然转向预算管控为主的“预付费”支付模式为主。

3、国家医保局的职能有哪些？

国务院机构改革新方案，组建“国家医疗保障局”，重大的机构改革，实现了“四权归一”，成为人们最为关注的医改话题。

组建国家医疗保障局作为国务院直属机构，主要目的是，为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。

组建国家医疗保障局，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，实现了“四权归一”的资源整合。

国家医疗保障局主要职责是，拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。

4、医改新时代倒逼三医联动

医改进入攻坚克难阶段，才有了超级国家医保局的成立，从医保局的“四权归一”职能可以看出，必将引领新医改，倒逼三医联动。

（1）医保基金有限性—倒逼医保安全可控保民生

医保基金的有限性与可持续性，随着人口老龄化加速，慢性疾病谱变化，人民群众对健康医疗需求无限性和医院对收入驱动性提升，医疗费用长期增长态势，三者之间的矛盾日益突出。确保医保基金的安全可控，保障人民群众的基本医疗需求是最大的民生，涉及到社会的和谐稳定，是最大的政治，控制医疗费用增长必然是医保新时代面对的事情。

（2）医保定价机制引领—倒逼“腾龙换鸟”回归医疗自然属性

国家医保局具有了药品采购权，同时具有了医疗服务定价权，借助政策合力，通过医保介入药品采购，挤压药品虚高定价，打破“以药补医”、“以器材补医”的局面，为提高医疗服务价格腾出空间，促使回归医疗自然属性。

（3）医保支付制度改革—倒逼公立医院管理变革

目前医院绩效管理，大部分实行的是“收支结余提成或项目提成”，刺激的是“多收多得或多做项目多得”，与传统的医保按照项目后付费制度相适应。医保最关键是医保支付制度改革，从后付费向多元化的预付费制度转型，作为重大“杀器”倒逼公立医院管理变革适应。誉方医管工作量效能积分绩效管理模式，基于现实瞄准未来，聚焦“效率、效果和效益”，采取“业务量、医疗项目风险难度、病种分线难度和成本控制”四轮驱动，围绕“提质增效”，加强绩效考核，充分调动员工积极性，促进医院发展可持续性。

（4）医师费支付制度—必将引领医改新时代

随着我国医生自由执业的形成，从医保支付制度层面，纵观世界趋势，单独制定医师费支付制度，是必然而然的事情，因为医生是所有医改政策落地的“接盘人”。一旦我国医师费从医保基金中独立支付，必然引起业绩震动，对医改的引领和推动作用不可估量。

总之，医改是世界性难题，没有可以找照抄照搬的模式，只有医改的经验可以借鉴，我们坚信，国家医保局的政策顶层设计，必将引领医改新时代。(来源： 华夏医界）