一、医改的重大问题和近期实施重点??卫生部法规司司长刘新明

　　1、医改的一些重大问题

　　（1）解决看病难问题首先要解决卫生资源配置失衡问题，目前80%的医疗卫生资源集中在城市，城市中80%集中在大医院，占人口70-80%的农民只占有资源的20%。未来卫生资源建设将向基层倾斜。强调基层、基础、基本。

　　（2）解决看病贵的途径除了健全医疗保障制度之外，降低医疗费用也是重要途径。

　　（3）强调医改的公益性特征。把基本医疗卫生保障制度作为公共产品向全民提供。

　　2、近期的实施重点

　　（1）未来3 年要把覆盖全部居民的医疗保障制度建立起来。包括医疗保险、医疗救助、商业性医疗保险（社会医疗保险的补充）。目前新农合覆盖了 90%农民，城镇职工仍然有一部分没有覆盖还有20-30%没有覆盖（破产企业），城镇居民保险还只覆盖50%。未来3 年3 项制度覆盖率都要达到90%以上。未来还要提高筹资水平，2010 年政府对新农合和城镇居民的每个人的政府补助提高到120 元。总体筹资可以提高到150 元。未来还要解决三项医疗保险的衔接问题，方便群众结算。

　　（2）基本药物目录制度。包括目录、生产、定价、以省为单位统一招标采购，基本药物目录中产品全部纳入医保目录，报销比例高于非基本药物目录中的产品。

　　最基本着眼点是为了减少负担。以人为本，把实施过程中带来的冲击控制在最小，但一定要把制度建立起来。

　　（3）完善城乡基本卫生服务体系。改造建设2000 所县医院。加强对基层的人才培养。A 未来采取免费定向培养的办法，为农村培养人才。B 为农村工作3年以上的学生的国家补助贷款由国家承担。晋升需要在农村或社区工作1 年以后。每个三级医院对对口3 个基层医院对口支援。C 入竞争机制，用人机制。强调绩效考核。

　　（4）基本实现基本公共卫生服务均等化。建立预防为主的制度。预防体系和医疗保险制度一体两翼，一个保障不得病，一个保障得了病后的治疗。建立基本公共卫生服务项目。2009 年开始城乡居民每个人15 元，享受基本公共卫生服务项目。3 年内为100 万贫困居民免费做白内障手术。孕妇免费补充叶酸，减少出生缺陷。改造厕所，改变卫生环境。

　　（5）公立医院改革。是先行试点，涉及到体制，机制，投入，方方面面的关系，非常复杂，但原则是坚持公立医院的公益性。试点中要探索逐步取消以药补医机制，逐步实现药品零差率销售。未来补偿来源：1、政府补助；2、调节技术劳务价格，挂号，床位费，手术费等。

二、基本药物制度现状及解读??卫生部药政及基本药物司司长郑宏
医改目标是 3 年内基本建立基本药物目录制度。

　　1、基本药物的遴选和确定。

　　基本药物应该是同类药物中最具代表性的药物，与同类药物比，他具有疗效好，不良反应小， 质量好且稳定，价格合理，使用方便等特点，基本药物应该是治疗某中疾病的首选药物。而不应是简单的廉价便宜药。目前基本药物的遴选原则跟以前并没有大的变化。


　　原则：以人为本，立足国情；政府调控，市场机制；突出重点，稳步实施；创新机制，广泛参与。目标：2011 年初步建立国家基本药物制度，降低城乡居民基本用药负担，到2020 年建立起以国家基本药物制度为基础的，覆盖城乡规范、完善的药品供应保障体系，与公共卫生、医疗服务体系相衔接，保证城乡居民公平获得安全有效的基本药物。老百姓将得到四方面优惠：平时少得病、得病有保障，看病更方便，治病少花钱。

　　3、零差率的补偿。

　　基层医疗机构全部配备使用基本药物目录，并且零差率，各级医疗机构也会逐步实现零差率，那么原来的收入缺口如何补偿？国家在新增的8700 亿中预留了部分钱用作这部分补偿。

　　4、基本药物目录推出时间

　　基本药物目录在 4 月底没有出台，原因是药品种类太多，成千上万种药物中选基本药物非常困难。特别是历次基本药物目录中中成药都超过1000 种，各地用药习惯不一样，导致取舍困难。但目前基本药物目录已经有个比较成熟的方案，正在走程序过程中。

　　5、基本药物目录制度的推进进程

　　近期将公布国家基本药物目录（2009 年版），组建国家基本药物工作委员会。制定相关配套文件。A 实施意见；B 管理办法；C 采购配送工作的若干意见；D医疗机构使用国家基本药物管理办法（价格、报销、监管、储备）。未来基本药物目录报销比例高于非基本药物，城镇职工医疗保险、新农合和城镇居民医疗保险，报销比例都有很大差异。生产供应方面：组织公开招标采购，统一配送，加强生产和配送管理，完善基本药物的应急储备，招标采购必须直接面对不同地区，不同所有制企业平等参与，公平竞争。质量管理方面：对纳入国家基本药物目录的品种实行全覆盖抽检。配备使用方面：推动医疗卫生机构配备使用基本药物。先行试点，逐步推开，三年到位。2009 年底，争取全国30%的地区，推进建立政府举办基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购，统一配送，全部配备使用，零差率销售及相应报销的体系。

　　大医院，使用基本药物目录比例按金额来计算。使用比例结合公立医院改革试点确定医疗机构要按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，加强医疗机构基本药物合理用药管理，未来基本药物目录 2-3 年调整一次。合理制定基本药物价格是由发改委在做。

　　改变以药补医机制，逐步实现药品零差率销售。未来补偿来源：1、政府补助；2、调节技术劳务价格，挂号，床位费，手术费等。

　　三、加速医疗保障体系建设??劳动和社会保障部医疗保险司李忠副司长

　　1、医疗保障制度的构成。

　　主干层（三大医疗保险），补充层（商业健康保险，社会慈善救助，补充保险），托底层（城镇居民救助，农村医疗救助）

　　2、目前医疗保障体系存在的问题：

　　覆盖面还小。制度建设缺少统筹协调（不同的制度是由不同的部门在不同的时期出台的，未来需要整合）；四大体系的协同机制有待完善；政府对医疗保障的投入不足；经办管理能力薄弱有可能导致未来出现“报销难”的问题。

　　3、当前医疗保障的主要任务及措施

　　（1）三年内基本医疗保障覆盖城乡全部居民，参保率90%以上，主要解决历史遗留问题，落实灵活就业人员，农民工参保政策，允许18-60 岁未就业人员参加城镇居民医保，农民工可以选择参加新农合也可以参加职工医保，居民医保作为兜底政策，政府打算拿490 多亿解决破产企业职工的医疗保险问题；

　　（2）提高医保的保障水平，住院报销比例将提高，职工70%提高到75%，居民从50%提高到60%，新农合从38%提高到50%，封顶线将提高；

　　（3）2011 年城镇职工医保和城镇居民医保基本实现市级统筹；养老保险可以实现全国统筹，医疗保险不一定是层次越高越好，因为涉及到医疗服务，医疗保险不可能全国范围内看病。

　　（4）合理控制城镇职工医保和居民医保基金的年度结余金额和累积节余，建立基金风险调剂金制度。

　　（5）逐步扩大门诊医疗费用报销范围和比例。开展试点，逐步将常见病和多发病的普通门诊纳入报销范围。

　　（6）农民工的保险的接续

　　（7）异地就医结算

　　（8）探索城乡一体化的医疗保险制度。

　　（9）积极探索医保经办机构与医疗服务提供方的谈判机制和付费方式改革。

　　（10）合理确定药品、医疗服务和医用材料的支付标准。

四、药品价格形成机制??发改委医药价格处副处长罗艳

　　1、药品价格形成机制的演变。

　　药品价格经历了全面管制到全面放开，再到逐步加强管理的过程。1990 年以前，计划经济，批零实行严格的政府定价

　　1990-1996 年，逐步放开药品价格，只对大宗的基本药物进行管制，国内价格随着国外原研药品进入而急剧上升。

　　2000 年开始实行政府指导价

　　2、近年来药品价格管理成效。

　　（1）逐步法制化和制度化：药品管理法、药品管理法实施条例公布、药品定价办法、药品差比价规则。目前在发改委各类产品定价中是制度最全，程序最规范的一类产品。

　　（2）药品价格水平降低，1990-1996 年快速上涨，1996-2000 年缓慢上涨，2001 年以后药品零售价格连续7 年下降。一些临床常用品种价格大幅下降。目前中国药品价格在国际上处于中低位置，相当于全球水平35%，亚太地区的55%。

　　（3）促进了药品生产经营企业结构调整和提高产品质量，一批优势企业进一步发展壮大。单独定价政策，放开出厂，批发价格。允许创新药物高利润，高定价。

　　（4）规范医院销售药品加价政策。要求县及县以上医疗机构的药品销售严格按15%的进销差率实行

　　3、药品价格制定存在的问题。

　　（1）以药养医的机制扭曲了药品价格的形成，当前医药价格面临的突出问题是成本和价格构成不合理，一方面药品价格中包含了本应由财政和医疗服务价格承担的医院成本补偿费用，另一方面本应发生的成本费用在药品价格中却没有体现，导致部分企业牺牲质量而进行低成本的生产。

　　（2）药品价格监管范围和管理方式还有一定的局限性。管一块放一块，导致临床上有产品替代的现象。价格一直是分步到位，部分产品价格仍然虚高。政府监管两难，一方面是降价呼声高，另一方面企业承受降价压力大。成本调查方式还不完善，一些不合理成本难以剔除，合理成本又难计入。

　　（3）内外资药品之间的价差在拉大，价格高，但中间环节空间小，国内仿制药品价格低，空间反而较大。医院、医生、参保患者的利益驱动。

　　4、药品价格监管的下一步思路。药品价格机制理顺是医改的重要组成部分。未来药品价格监管将突出“三三一”，突出三结合、三主辅、一体现。

　　三结合：

　　政府调控和市场调节相结合。政府不制定所有药品价格，只针对医保体系内产品指定，同时政府实行政府限价，政府制定价格体现市场竞争鼓励创新和支持基本相结合。体现创新价值，支持知识产权，使得创新药物能够获得较高的毛利率水平成本定价和效果评价相结合。一方面要体现成本，也要体现临床价值。

　　三主辅：

　　基本用药价格为主，其他处方药为辅中央定价为主，地方定价为辅统一定价为主，以区别定价为辅。少数药品可以执行区别价格，但要加大价格调节力度，推进其向统一定价靠近建立一种利益调节机制，合理划分产、供、销环节的利益分配。首仿药可以略低于被仿药品，再仿制的价格再进一步降低。

　　零售环节逐步降低医院销售药品的加价率，实行差别加价政策，目的是抑制医院使用高价药，鼓励使用低价药品。

　　药品零差率目的是改革以药养医机制

　　药事服务费目前正在研究，补偿医院向患者提供服务的成本，该费用与药品价格没有关系。

　　五、新医改对生产企业的影响——天士力集团总裁吴?峰

　　医改明确明确了以公益性为主导的改革理念；整体注意医药资源配置的效率和公平，在改革初期向公平倾斜；基本药物目录明确成为药品供应保障的基础；对生产供应基本药物的企业利益给予制度上的保障；对基本药物，新药、专利药和仿制药都做了定价安排。医改中对企业影响最大的三个制度是：基本药物制度、药品价格形成机制和药品招标采购制度。基层药物制度和基层医疗机构的投入建设有可能促进普药销售大幅增长，基本药物的生产将逐步集中于为数不多的大型药品生产基地。天士力战略：大市场，大品种，大品牌，大终端；实现从学术营销到营销学术的提升，争取政府支持，实现科技创新。公司认为未来独家品种更有生命力。

　　六、新医改对药品零售的影响——金象大药房总经理邓劲光

　　新医改对零售药店的涉及非常少。其中涉及部分尚未得到明确解决：社区销售基本药物有政府补贴，那么药店零差率，谁补贴？基本药物目录都是医保药品可以报销，药品又都需要配备使用基本药物目录中的药品，那么非医保药店销售基本药物目录中药品如何报销？目前有建议说在药店销售基本药物目录药品可以收取药事服务费，但目前还没有细化的规定出来。